如今，臨床營養治療已成為醫學診療的重要組成部分。重癥患者的病情復雜多變，生命體征不穩，營養治療策略必須因時而變、靈活調整。在雅培醫學營養近日召開的2024ASPEN學術年會中國專家高峰論壇上，臨床營養及相關領域專家進行了主旨演講，就肌少癥、糖尿病、炎癥性腸病等疾病的營養支持策略進行了探討。

營養干預可提高骨骼肌質量和功能

肌肉的肌力和肌量受多種因素影響，而與年齡增加相關的骨骼肌質量和強度的喪失，可引起肌少癥的發生。一項對1069例60歲以上的中國郊區人群的研究表明，男性肌少癥的患病率為6.4%，女性為11.5%，隨著我國人口老齡化進程加快，肌少癥的發病率將逐年升高。由于營養不良通常與肌少癥同時發生，且營養不良及其導致的肌蛋白合成降低是引起肌少癥發生和進展的重要原因和強預測因素，也是其干預的重要措施之一，因此，對存在營養不良或營養不良風險的肌少癥患者進行合理的營養支持非常重要。

復旦大學附屬中山醫院吳國豪教授介紹，許多情況都會對肌肉的萎縮產生影響，如感染、衰老、手術、普通病房和重癥監護室（ICU）的治療以及慢性病等。營養不良評定診斷標準（GLIM）指出，營養不良的診斷標準主要基于非自主的體重減輕、低體重指數、肌肉量減少三項表現型指標，以及食物攝入或吸收減少、疾病或炎癥兩項病因型指標，當滿足至少一項表現型指標和一項病因型指標時，即可診斷為營養不良。

GLIM以肌肉質量評估為重點，但與其他表現型指標相比，肌肉質量評估在臨床實踐中并不常見，尤其在缺乏專業臨床營養醫師或缺乏機體組成檢測方法的情況下更為少見。吳國豪指出，不同肌肉質量測定結果換算、中或重度營養不良區分及低肌肉量診斷的臨界值（cut-off值）尚無統一標準。除關注肌肉含量外，肌肉形態即肌肉結構、質量和組成等均可影響肌肉功能，從而進一步影響患者臨床結局。

一項對506例癌癥患者進行的前瞻性、多中心、隨機對照臨床研究顯示，接受了個體化營養支持治療的患者肌肉量和肌力得到了提升，同時患者的身體表現得到了改善，30天的死亡率顯著下降。“營養干預可提高骨骼肌質量和功能，從而降低死亡率和減少功能衰退。鑒于手術創傷會導致骨骼肌減少，且手術前后骨骼肌丟失會減少患者總體生存期，臨床需重視術前預康復?！眳菄勒f。

約10%—20%腫瘤病人死于營養不良

腫瘤是全世界位列第2位的主要致死疾病。腫瘤本身以及抗腫瘤治療（手術、化療、放療等）多種因素可共同導致腫瘤病人營養不良高發，對生命質量與治療不良反應影響巨大。研究顯示，約10%—20%的腫瘤病人死于營養不良而非腫瘤本身，因此，營養治療在腫瘤綜合治療全過程的管理中具有舉足輕重的作用。在腫瘤診斷明確時，就應評估病人營養狀況，并在抗腫瘤治療期間以及康復期同時給予營養治療。

癌性惡病質是腫瘤患者預后不良的重要因素，該類患者的骨骼肌衰減問題同樣備受關注。基于此，吳國豪團隊建立了基于影像組學的癌性惡病質預警及防治體系，以評估機體各組成在癌性惡病質預警、診斷、分期、預后預測中的價值。為盡早發現惡病質并及時干預，中山醫院團隊建立了癌性惡病質風險預測模型，以預測患者生存結局。

一項關于“脂肪組織分布、肌少癥和營養狀況對靶向CD19的嵌合抗原受體T細胞治療（CD19 CAR-T）后臨床結局的影響”的回顧性隊列研究則顯示，接受了CD19 CAR-T治療后的難治性B細胞淋巴瘤患者，其高總脂肪、內臟脂肪與更好的總生存期（OS）和無進展生存期（PFS）相關，而肌少癥則與低OS和PFS相關。這表明，腫瘤患者的基線營養狀況會影響外源性免疫細胞的反應和存活，因此，在CD19 CAR-T治療前，需要預先為患者提供康復訓練和營養干預，以避免營養不良和肌少癥對患者的治療結局產生不良影響。

吳國豪指出，骨骼肌丟失在外科及腫瘤患者中發生率較高，可降低患者生活質量，并影響其預后。補充β-羥基-β-甲基丁酸（HMB）、益生菌、靶向骨骼肌口服營養補充（MT-ONS）以及抗阻鍛煉，均有助于延緩骨骼肌衰減。同時，從營養干預、功能鍛煉和心理舒緩等方面進行多模態干預，予以全程營養管理，可有效改善患者預后。

穩定血糖是管理患者高血糖癥的關鍵

近年來，糖尿病患病率逐年增高，且發病日趨年輕化。中國醫學科學院北京協和醫院陳偉教授介紹，在接受營養支持的患者中，超三成可發生高血糖癥，亟需引起重視。腸內與腸外營養、糖尿病史、危重疾病、既往使用類固醇類藥物等因素，均可導致營養支持患者發生高血糖癥。高血糖癥會導致患者出現多種不良結局，如增加糖尿病發病風險、提高重癥死亡率、增加感染風險、增加住院費用和時間。

陳偉指出，內分泌學會臨床實踐指南推薦營養支持患者應注重血糖監測，對于接受腸內或腸外營養的患者，根據其是否伴有糖尿病或高血糖癥病史，給出明確的血糖監測及管理指導。此外，最新版美國糖尿病學會（ADA）指南定義了門診及住院患者的血糖控制指標，并強調應重視患者血糖管理。

控制血糖應避免血糖過高，同時也要警惕低血糖的發生。“因此，穩定血糖是管理患者高血糖癥的關鍵，優化營養支持患者血糖管理策略勢在必行?！标悅ブ赋?，首先，可通過個體化的胰島素治療方案，如餐時胰島素、矯正胰島素，控制營養支持患者血糖水平。其次，選擇合理的腸內營養（EN）配方是緩解患者高血糖癥的重要舉措之一，可選擇碳水化合物較低的配方并根據反應調整胰島素劑量。糖尿病專用配方（DSF），含碳水化合物較低，而脂肪、單不飽和脂肪酸、不溶性纖維和益生元含量較高。多項隨機對照試驗證實，該配方在臨床實踐中獲益顯著。目前，無足夠證據明確營養成分如何影響住院時間、死亡率和感染并發癥，未來需更多的研究以探索DSF在患者中的臨床價值。

陳偉還介紹了重癥患者和低血糖癥的營養支持策略。重癥患者的喂養難題是營養不良，該類患者在不同病程階段具有不同的營養及能量需求，在急性期，早期EN應嘗試糾正微量營養素或維生素缺乏，提供充足的蛋白質和適量的非蛋白質熱量，因為營養良好的患者可以產生合理的內源性能量；在慢性期，需要增加蛋白質或熱量，以減輕體重損失并促進恢復。營養不良篩查至關重要，根據病前營養不良情況，如果EN失敗，可以安全地添加PN；在恢復期，需要在數月至數年內大幅增加蛋白質或熱量的供給，以促進功能和長骨量的恢復。

能量攝入不足可能導致低血糖癥，臨床上應注重預防。如果患者能夠口服任何食物或有腸內喂養通路，補充15克碳水化合物，并在15分鐘后進行復查；如果患者無法經口進食任何食物，可使用葡萄糖注射液進行治療。

為IBD患者提供規范化個性化營養治療

炎癥性腸?。↖BD）屬于非特異性慢性腸道炎性疾病，包含潰瘍性腸炎（UC）及克羅恩?。–D）兩種類型。由于該病可損害患者腸道，引起腹痛、腹瀉，甚至血便等多種癥狀，故IBD患者營養障礙不僅常見，而且部分患者的營養障礙復雜且嚴重，并會因此產生嚴重的不良后果。臨床研究發現，70%以上的IBD患者、80%以上的CD患者、90%以上的住院CD患者及95%以上需要手術治療的CD患者均存在營養不良或者營養風險。因此，根據IBD患者的具體病情制定兼顧規范化和個性化的營養治療方案是臨床上非常重要的治療策略。

紐約大學Tisch醫院腸內通道/全腸外營養團隊主任Jennifer Katz教授介紹了于去年更新修訂的IBD臨床營養指南，該指南主要從IBD的預防、IBD患者的總體營養、IBD活動期的飲食建議、IBD活動期的醫學營養治療策略、IBD患者手術相關營養管理策略、腸道菌群調節、緩解期的飲食建議及其他特殊建議共7個方面提出了專家建議。

首先是如何通過飲食預防IBD，指南建議，飲食應包含豐富的水果、蔬菜，同時應增加n-3多不飽和脂肪酸并減少n-6多不飽和脂肪酸的攝入；盡量減少食用過度加工類食物和乳化劑（例如羧甲基纖維素）。

對于IBD患者，應在診斷伊始進行營養篩查，并在隨后定期復查。營養不良可導致IBD預后惡化、并發癥和死亡率升高、生活質量下降。因此，營養不良的IBD患者應接受合適的治療。通常情況下，人體每日攝入30—35千卡/千克能量。當IBD患者對能量攝入需求發生改變時，應根據間接測熱法并結合體力活動因素進行具體界定。處于緩解期的成年IBD患者，其每日蛋白質需要量與健康人群無異（約1克/千克）；而處于活動期的成年IBD患者，其每日蛋白質需要量較健康人群稍高，約1.2—1.5克/千克。

Jennifer Katz表示，該指南是針對IBD患者較專業、較全面的臨床營養建議，特別是對于低中度患者癥狀的預防和減輕有較大指導作用。